| Numero |
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| Anno |
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| Data compilazione |
venerdì 24/10/2025
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| Paziente/Cliente |
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| Operatore |
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| Età |
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| Altezza (cm) |
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| Peso (Kg) |
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| Gruppo sanguigno |
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| Allergie |
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| Se si a cosa? |
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| Farmaco 1 Nome |
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| Posologia |
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| Frequenza |
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| Frazione |
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| Farmaco 2 Nome |
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| Posologia |
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| Frequenza |
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| Frazione |
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| Farmaco 3 Nome |
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| Posologia |
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| Frequenza |
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| Frazione |
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| Farmaco 4 Nome |
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| Posologia |
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| Frequenza |
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| Frazione |
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| Farmaco 5 Nome |
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| Posologia |
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| Frequenza |
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| Frazione |
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| Farmaco 6 Nome |
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| Posologia |
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| Frequenza |
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| Frazione |
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| Farmaco 7 Nome |
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| Posologia |
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| Frequenza |
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| Frazione |
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| Farmaco 8 Nome |
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| Posologia |
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| Frequenza |
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| Frazione |
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| Farmaco 9 Nome |
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| Posologia |
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| Frequenza |
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| Frazione |
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| Farmaco10 Nome |
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| Posologia |
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| Frequenza |
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| Frazione |
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| Diagnosi |
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| Data diagnosi |
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| Vaccinazioni |
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| Trattamento 1 |
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| Trattamento 2 |
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| Intervento chirurgico |
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| Tipo di intervento |
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| Data |
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| Tipo di intervento |
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| Data |
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| Tipo di intervento |
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| Data |
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| Tipo di intervento |
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| Data |
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| Altre patologie |
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| Particolari precauzioni |
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| Medico specialista |
|
| Medico specialista |
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| Allegati |
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| Note riservate |
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